KHÓ THỞ CẤP Ở BỆNH NHÂN NỮ LỚN TUỔI: VIÊM PHỔI HAY ĐỢT MẤT BÙ SUY TIM?
Khó thở cấp ở bệnh nhân nữ lớn tuổi: Viêm phổi hay đợt mất bù suy tim?
Ca lâm sàng hội chẩn liên chuyên khoa Hô hấp – Tim mạch – Nội tiết
Bệnh nhân: Nữ, 67 tuổi
Lý do nhập viện: Mệt, khó thở 2 ngày
Tiền sử: Tăng huyết áp; Đái tháo đường type 2 (đang điều trị thuốc viên); Lao phổi cũ
❓ Câu hỏi đặt ra: Bệnh nhân khó thở thì cần nghĩ đến những nguyên nhân nào?
Khám lâm sàng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Mạch: 95 lần/phút | Huyết áp: 140/80 mmHg | Nhiệt độ: 37°C
SpO₂: 95% với oxy mask 8 lít/phút
Tim đều, mạch rõ
Thở đều, khó thở tăng khi nằm, không đau ngực
Phổi rale nổ 2 bên
Bụng mềm
Cận lâm sàng
Công thức máu: Bạch cầu 12.700/mm³ (tăng), Neutrophil 96%, Hb 12,0 g/dL
Sinh hóa máu: Creatinin 90 µmol/L, Urea 8,4 mmol/L, eGFR 57,57 mL/phút/1,73m², Procalcitonin 1,79 mg/dL (tăng)
Glucose mao mạch: 225 mg/dL
X-quang ngực thẳng: Thâm nhiễm 2 phổi → phù hợp viêm phổi
Siêu âm tim:
Dãn nhẹ thất trái
Giảm động toàn bộ vách liên thất và thành bên thất trái (phần mỏm)
Chức năng tâm thu thất trái EF = 50% (Simpson EF = 42%)
Hở van hai lá 3/4
Hở van ba lá 2/4
Tăng áp phổi nhẹ, PAPs = 37 mmHg
Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít (trước thất phải d = 5mm; sau thất trái d = 7mm), chưa có dấu chèn ép cấp
Chẩn đoán tại khoa Hô hấp: Suy hô hấp cấp – Viêm phổi – Theo dõi suy tim / Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Lao phổi cũ
🧠 Hội chẩn khoa Tim mạch
Câu hỏi: Bệnh nhân này có suy tim không?
Chẩn đoán: Suy tim – Thiếu máu cục bộ cơ tim – Viêm phổi / Tăng huyết áp, Đái tháo đường type 2, Lao phổi cũ
Hướng điều trị:
Giải thích gia đình về tình trạng bệnh
Uperio 50mg – ½ viên × 2 lần/ngày (uống)
Spironolactone 25mg – 1 viên/ngày (uống)
Jardiance 10mg – 1 viên/ngày (uống)
Plavix 75mg – 1 viên/ngày (uống)
Lipitor 20mg – 1 viên/ngày (uống)
Biện luận:
Bệnh nhân nữ 67 tuổi nhập viện vì khó thở cấp, có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường type 2 và lao phổi cũ — đây đều là các yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Trên lâm sàng, bệnh nhân khó thở tăng khi nằm (gợi ý khó thở tư thế), nghe phổi có rale nổ hai bên, SpO₂ giảm cần hỗ trợ oxy.
X-quang ghi nhận thâm nhiễm hai phổi phù hợp với viêm phổi, tuy nhiên không loại trừ tình trạng ứ huyết phổi do suy tim. Bạch cầu tăng, neutrophil ưu thế và procalcitonin tăng ủng hộ chẩn đoán nhiễm khuẩn (viêm phổi).
Tuy nhiên, siêu âm tim ghi nhận giảm vận động vùng (vách liên thất và thành bên thất trái) gợi ý thiếu máu cơ tim, EF giảm (Simpson 42%) cho thấy suy giảm chức năng tâm thu, kèm hở van hai lá 3/4 và tăng áp phổi nhẹ. Các dữ kiện này phù hợp với suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF), nhiều khả năng do bệnh tim thiếu máu cục bộ trên nền bệnh lý mạn tính.
Viêm phổi là yếu tố thúc đẩy làm mất bù suy tim, qua các cơ chế: tăng nhu cầu oxy và gánh nặng cho tim; giải phóng cytokine gây suy giảm chức năng cơ tim; tăng hậu tải do tình trạng viêm và thiếu oxy.
Do đó, chẩn đoán suy tim trong trường hợp này là hợp lý, dựa trên cả triệu chứng lâm sàng và bằng chứng siêu âm tim. Việc bổ sung các thuốc nền điều trị suy tim (ức chế thụ thể angiotensin – neprilysin, kháng aldosterone, ức chế SGLT2) phù hợp với khuyến cáo hiện hành.
🧠 Hội chẩn khoa Nội tiết
Câu hỏi: Bệnh nhân này có cần dùng insulin không?
Hướng điều trị:
Toujeo SoloStar – Sáng 15 UI, Chiều 15 UI
Xét nghiệm lại HbA1c và glucose lúc 5 giờ
Biện luận:
Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2, đang điều trị thuốc viên nhưng nhập viện với glucose mao mạch 225 mg/dL trong bối cảnh nhiễm trùng cấp (viêm phổi). Đây là tình trạng tăng đường huyết do stress thường gặp, liên quan đến tăng tiết cortisol và catecholamine, tăng đề kháng insulin, và tăng tân tạo glucose tại gan.
Theo khuyến cáo, insulin là lựa chọn tối ưu trong điều trị nội trú khi glucose > 180 mg/dL, có nhiễm trùng cấp hoặc bệnh nặng, hoặc có biến chứng tim mạch đi kèm. Việc chỉ định insulin nền (Toujeo) chia liều sáng – chiều là hợp lý nhằm kiểm soát đường huyết ổn định, giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng và hỗ trợ cải thiện tiên lượng.
Việc theo dõi HbA1c giúp đánh giá kiểm soát đường huyết dài hạn, từ đó điều chỉnh chiến lược điều trị sau giai đoạn cấp.
---
Tài liệu tham khảo:
Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị suy tim (2020).
Bộ Y tế Việt Nam. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường type 2 (2020).
