Đại cương:

Đầu năm 2026, American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) đã công bố hướng dẫn mới về quản lý sớm đột quỵ thiếu máu não cấp (Acute Ischemic Stroke – AIS), bổ sung cho các hướng dẫn quản lý, điều trị từ bản năm 2018 và bản cập nhật 2019. Bên cạnh nhiều bằng chứng củng cố thêm cho các khuyến cáo thực hành, cũng có nhiều thay đổi quan trọng, từ các thử nghiệm lớn trong những năm gần đây, đặc biệt liên quan đến mở rộng chỉ định điều trị tái tưới máu và can thiệp nội mạch.

Từ "Time is Brain" đến "Tissue is Brain" — AHA/ASA 2026 bổ sung chiến lược tissue-based song song với yếu tố thời gian

- Khuyến cáo 2026 vẫn nhấn mạnh yếu tố thời gian, tuy nhiên đã chuyển mạnh sang chiến lược cố gắng cứu các mô não còn sống (tissue-based approach) thay vì chỉ dựa trên mốc thời gian khởi phát.

- Nhấn mạnh vai trò của hình ảnh học nâng cao (CT perfusion, MRI DWI/FLAIR mismatch) trong: mở rộng cửa sổ tiêu sợi huyết, mở rộng chỉ định can thiệp lấy huyết khối cơ học, đánh giá bệnh nhân có thời điểm khởi phát đột quỵ không rõ ràng (đột quỵ thức giấc - wake-up stroke).

Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (IV thrombolysis)

- Cửa sổ điều trị tiêu chuẩn ≤ 4,5 giờ. Alteplase vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị. Tenecteplase được củng cố vai trò, được coi là lựa chọn hợp lý để thay thế cho Alteplase trong nhiều bối cảnh lâm sàng, đặc biệt trước khi chuyển bệnh nhân đi EVT.

- Mở rộng cửa sổ điều trị: Có thể xem xét sử dụng tiêu sợi huyết đến 9 giờ (ở các đối tượng bệnh nhân chọn lọc) hoặc ở bệnh nhân wake-up stroke nếu có bằng chứng mismatch trên MRI hoặc CT perfusion. Quyết định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch không còn đơn thuần dựa vào “thời gian vàng” mà dựa vào “số lượng mô não còn sống”.

- Ở bệnh nhân đột quỵ nhẹ (NIHSS thấp) có triệu chứng nhẹ không gây tàn phế: Không khuyến cáo thường quy dùng tiêu sợi huyết, thay vào đó điều trị với kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong giai đoạn sớm được ưu tiên. Điều này giúp giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ không cần thiết.

Can thiệp lấy huyết khối cơ học (Endovascular Therapy – EVT)

- Mở rộng chỉ định ở bệnh nhân nhồi máu diện rộng: Trước đây, bệnh nhân có lõi nhồi máu (core infarct) lớn thường bị loại khỏi chỉ định điều trị EVT. Hiện nay, dựa trên các thử nghiệm gần đây: EVT được khuyến cáo ở một số bệnh nhân có nhồi máu não diện rộng mà còn mô não có thể cứu vãn. Việc lựa chọn bệnh nhân phải dựa vào hình ảnh học nâng cao. Điều này làm thay đổi hoàn toàn quan điểm điều trị hiện hành “lõi nhồi máu lớn = không can thiệp”.

- Khuyến cáo 2026 còn đưa ra khuyến nghị mạnh hơn cho EVT trong Tắc động mạch nền (Basilar artery occlusion): Thời gian đột quỵ rong vòng 24 giờ, đặc biệt khi NIHSS ≥ 10. Đây là nhóm bệnh nhân trước đây còn nhiều tranh cãi, nay đã có bằng chứng rõ ràng hơn ủng hộ can thiệp.

Kiểm soát huyết áp trong giai đoạn cấp

- Khuyến cáo tiếp tục giữ nguyên nguyên tắc: trước điều trị tiêu sợi huyết: HA < 185/110 mmHg, sau tiêu sợi huyết: duy trì < 180/105 mmHg trong 24 giờ.

- Ở bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu: tránh hạ áp quá mức, chỉ điều trị hạ áp nếu HA ≥ 220/120 mmHg.

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu sau giai đoạn cấp

- Aspirin nên được sử dụng trong vòng 24–48 giờ (nếu không dùng tiêu sợi huyết). Nếu có tiêu sợi huyết: trì hoãn đến 24 giờ và chụp lại CT não trước khi dùng.

- Cơn thoáng thiếu máu não (TIA) nguy cơ cao hoặc đột quỵ nhẹ: Sử dụng DAPT (aspirin + clopidogrel) ngắn hạn được khuyến cáo.

Phòng ngừa biến chứng nội viện

- Khuyến cáo 2026 nhấn mạnh: kiểm soát thân nhiệt (tránh sốt), tránh tăng/giảm đường huyết quá mức, dự phòng DVT bằng thiết bị bơm hơi ngắt quãng, phục hồi chức năng sớm trong 24–48 giờ nếu bệnh nhân ổn định. Điều trị đột quỵ không chỉ là “tái thông mạch máu” mà là chiến lược chăm sóc toàn diện.

Kết luận:

Khuyến cáo AHA/ASA 2026 đưa ra cập nhật mới trong điều trị đột quỵ: điều trị ngày càng cá thể hóa trong từng bệnh nhân, hình ảnh học đóng vai trò trung tâm, chỉ định can thiệp nội mạch được mở rộng đáng kể (đặc biệt ở tắc động mạch thân nền), tăng vai trò của Tenecteplase.

Đối với bác sĩ lâm sàng, việc cập nhật những thay đổi này là cần thiết để tối ưu hóa kết cục chức năng cho bệnh nhân.

💬 CÂU HỎI THẢO LUẬN

Tại trung tâm của bạn, CT perfusion đã sẵn sàng 24/7 để hỗ trợ quyết định mở rộng cửa sổ tiêu sợi huyết chưa? Và với bệnh nhân wake-up stroke, quy trình thực tế của bạn hiện nay là gì?

---

Nguồn:

[1] W. J. Powers, A. A. Rabinstein, T. Ackerson, et al., "Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: 2026 Guideline from the American Heart Association/American Stroke Association," Stroke, 2026, doi: 10.1161/STR.0000000000000513.