CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO 2026 CỦA AHA/ACC VỀ ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ THUYÊN TẮC PHỔI CẤP Ở NGƯỜI LỚN

Vừa qua, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) & Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (ACC), phối hợp cùng nhiều tổ chức chuyên khoa quốc tế khác, đã chính thức ban hành hướng dẫn lâm sàng mới (2026 AHA/ACC Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults). Đây là bản cập nhật toàn diện thay thế cho các đồng thuận cũ, mang lại những thay đổi mang tính cốt lõi trong phân loại nguy cơ, chiến lược chẩn đoán và lựa chọn phương pháp điều trị nhằm tối ưu hóa kết cục lâm sàng cho bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) cấp.

1. Hệ thống phân loại lâm sàng hoàn toàn mới: AHA/ACC Acute PE Clinical Categories

Thay đổi mang tính bước ngoặt trong hướng dẫn 2026 là sự ra đời của Hệ thống phân loại lâm sàng thuyên tắc phổi cấp AHA/ACC, bao gồm 5 nhóm từ A đến E dựa trên mức độ nặng tăng dần, thay thế cho cách tiếp cận phân tầng nguy cơ truyền thống trước đây:

Nhóm A (Subclinical/Asymptomatic - Thuyên tắc phổi dưới lâm sàng/Không triệu chứng): Thường được phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh vì một nguyên nhân khác và không có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ PE. Bệnh nhân thuộc nhóm này có thể xuất viện an toàn trực tiếp từ khoa cấp cứu mà không cần nhập viện.

Nhóm B (Symptomatic, Low Clinical Severity - Có triệu chứng, độ nặng lâm sàng thấp): Bệnh nhân có triệu chứng nhưng đạt điểm số lâm sàng thấp (như PESI nhóm I-II, sPESI = 0, hoặc Hestia = 0). Khuyến cáo chung cho nhóm này là ưu tiên xuất viện sớm hoặc điều trị ngoại trú. Hệ thống chia nhỏ thành B1 (thuyên tắc nhánh hạ phân thùy đơn độc/nhiều nhánh) và B2 (thuyên tắc từ nhánh phân thùy trở lên) để cá thể hóa quyết định chống đông.

Nhóm C (Symptomatic, Elevated Clinical Severity - Có triệu chứng, độ nặng lâm sàng cao): Bệnh nhân có điểm số lâm sàng cao (sPESI ≥ 1, Hestia ≥ 1) nhưng chưa có tình trạng tụt huyết áp. Nhóm này được phân tầng kỹ hơn dựa trên hình ảnh thất phải (RV) và dấu ấn sinh học cơ tim (Troponin, BNP): C1 (RV và biomarkers bình thường), C2 (chỉ 1 trong 2 yếu tố bất thường), và C3 (bất thường cả hình ảnh RV và biomarkers).

Nhóm D (Incipient Cardiopulmonary Failure - Suy tim phổi sớm/Dọa sốc): Bệnh nhân chưa bị tụt huyết áp kéo dài nhưng có dấu hiệu giảm tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích (sốc tim thể huyết áp bình thường - normotensive shock), chia thành D1 (tụt huyết áp thoáng qua đáp ứng với dịch truyền) và D2 (sốc thể huyết áp bình thường kèm tăng lactate > 2 mmol/L, tổn thương thận cấp, hoặc thay đổi tri giác).

Nhóm E (Cardiopulmonary Failure - Suy tim phổi tiến triển/Sốc rõ): Nhóm nguy cơ cao nhất với tình trạng tụt huyết áp kéo dài hoặc sốc tim rõ rệt (E1) và sốc tim kháng trị hoặc ngừng tuần hoàn (E2).

Yếu tố hiệu chỉnh hô hấp (Respiratory Modifier - R): Ký tự "R" sẽ được bổ sung vào phân loại (ví dụ: C3R, D2R) nếu bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp nổi trội cần hỗ trợ oxy dòng cao hoặc thông khí hỗ trợ, giúp nhận diện sớm nhóm có nguy cơ diễn tiến xấu về mặt hô hấp.

2. Định hướng tiếp cận Chẩn đoán hình ảnh và Dấu ấn sinh học

Sử dụng D-dimer theo độ tuổi và thuật toán YEARS: Trong chẩn đoán, đối với bệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình (< 50%), việc áp dụng ngưỡng D-dimer hiệu chỉnh theo tuổi (Tuổi × 10 µg/L cho xét nghiệm FEU) hoặc thuật toán YEARS giúp loại trừ PE một cách an toàn mà không cần chụp CT mạch máu phổi (CTPA), giảm thiểu phơi nhiễm bức xạ không cần thiết.

Ưu tiên CTPA và đánh giá thất phải định lượng: CTPA vẫn là tiêu chuẩn vàng. Khuyến cáo mới nhấn mạnh việc báo cáo tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái (RV/LV) bằng số liệu định lượng (ngưỡng bất thường ≥ 1.0 hoặc ≥ 0.9) thay vì đánh giá định tính chủ quan.

Không dùng Siêu âm tim để loại trừ chẩn đoán: Hướng dẫn nêu rõ siêu âm tim không được khuyến cáo để khẳng định hay phủ định chẩn đoán PE, mà vai trò chính là đánh giá chức năng thất phải phục vụ phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân đã xác định mắc PE.

3. Thay đổi quan trọng trong Chiến lược Điều trị Chống đông

Ưu tiên LMWH trong giai đoạn đầu dùng đường tiêm: Đối với bệnh nhân thuộc nhóm C1 đến E1 cần dùng chống đông đường tiêm khởi đầu, Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) được khuyến cáo ưu tiên hơn Heparin không phân đoạn (UFH) vì giúp giảm tỷ lệ tái phát VTE và giảm nguy cơ xuất huyết nặng.

Ưu tiên DOAC đường uống: Chống đông đường uống thế hệ mới (DOAC) được khuyến cáo ưu tiên hơn kháng vitamin K (VKA) nhờ hiệu quả tương đương nhưng giảm đáng kể tiêu chí xuất huyết nặng (đặc biệt là xuất huyết nội sọ). Ngoại lệ: Bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid (APS) có huyết khối vẫn bắt buộc phải sử dụng VKA.

Khuyến cáo giảm liều DOAC trong giai đoạn kéo dài: Với bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ khởi phát có thể đảo ngược hoặc có yếu tố nguy cơ dai dẳng cần duy trì chống đông kéo dài (sau 3-6 tháng đầu), việc sử dụng DOAC liều thấp (Apixaban 2.5 mg x 2 lần/ngày hoặc Rivaroxaban 10 mg/ngày) được khuyến cáo mạnh mẽ. Khuyến cáo này chứng minh việc giảm nửa liều giúp giảm đáng kể nguy cơ chảy máu mà không làm tăng tỷ lệ tái phát huyết khối.

4. Vai trò của Đội phản ứng nhanh Thuyên tắc phổi (PERT) và Các liệu pháp nâng cao

Khuyến cáo PERT: Mô hình đa chuyên khoa PERT (Pulmonary Embolism Response Team) được xếp vào khuyến cáo Nhóm 1 cho các bệnh nhân có độ nặng từ Nhóm C đến Nhóm E. PERT giúp tối ưu hóa thời gian đưa ra quyết định lâm sàng và phối hợp tốt hơn giữa các chuyên khoa (cấp cứu, tim mạch, can thiệp mạch, phẫu thuật lồng ngực).

Lựa chọn liệu pháp tái tưới máu: Các phương pháp can thiệp nâng cao bao gồm tiêu sợi huyết hệ thống, tiêu sợi huyết qua catheter (CDL), hút huyết khối cơ học (MT), và phẫu thuật mở lấy huyết khối được chỉ định rõ ràng cho nhóm E1 và cân nhắc cho nhóm D1-D2. Giữa CDL và MT, hướng dẫn 2026 nhận định chưa có bằng chứng ưu thế tuyệt đối của phương pháp nào hơn phương pháp nào về giảm tỷ lệ tử vong hay xuất huyết lớn, việc lựa chọn phụ thuộc vào nguồn lực và kinh nghiệm của trung tâm.

5. Theo dõi dài hạn và Sàng lọc biến chứng muộn

Bệnh nhân sau thuyên tắc phổi cấp cần được đánh giá lại các triệu chứng liên quan đến PE và hạn chế chức năng tại mỗi lần tái khám trong ít nhất 1 năm. Mục tiêu chính là sàng lọc biến chứng bệnh thuyên tắc phổi huyết khối mạn tính (CTEPD) hoặc tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính (CTEPH) ở những bệnh nhân còn khó thở dai dẳng sau 3 tháng điều trị chống đông chuẩn mực.

KẾT LUẬN

Hướng dẫn AHA/ACC 2026 về thuyên tắc phổi cấp đã chuẩn hóa một cách chi tiết và logic quy trình từ tiếp cận chẩn đoán, phân tầng độ nặng đến chiến lược điều trị ngắn và dài hạn. Việc đưa ra bảng phân loại 5 nhóm từ A-E kèm yếu tố hiệu chỉnh hô hấp (R) cung cấp một công cụ trực quan, giúp các bác sĩ lâm sàng không chỉ nhận diện chính xác tổn thương huyết động mà còn cả mức độ suy sụp hô hấp. Xu hướng dịch chuyển sang điều trị ngoại trú cho nhóm nguy cơ thấp, ưu tiên LMWH/DOAC, sử dụng DOAC liều thấp trong giai đoạn duy trì, và phát huy vai trò của đội PERT chính là những điểm cốt lõi giúp nâng cao an toàn và chất lượng điều trị cho bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Creager, M. A., Barnes, G. D., Giri, J., Mukherjee, D., Jones, W. S., Burnett, A. E., Carman, T., Casanegra, A. I., Castellucci, L. A., Clark, S. M., Cushman, M., de Wit, K., Eaves, J. M., Fang, M. C., Goldberg, J. B., Henkin, S., Johnston-Cox, H., Kadavath, S., Kadian-Dodov, D., . . . Young, M. N. (2026). 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, 153(12), e977-e1051.