MẤT THĂNG BẰNG + GIẢM THÍNH LỰC MỚI PHÁT HIỆN Ở BỆNH NHÂN NAM 60 TUỔI, BẠN CHỌN PHƯƠNG ÁN NÀO?

Bệnh nhân nam, 60 tuổi, đến phòng khám vì tình trạng mất thăng bằng dáng đi xuất hiện trong 3 ngày qua.

Bệnh sử: Cách 2 tuần trước khi đến khám, bệnh nhân phải nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân do Enterococcus vì biến chứng đái tháo đường type 2. Ông được điều trị duy trì với kháng sinh tĩnh mạch ampicillin và gentamicin. Bệnh nhân sau đó liên tục xuất hiện cảm giác rằng các vật thể đang di chuyển xung quanh trong thị trường khi nhìn về bất kỳ hướng nào, điều này khiến bệnh nhân cảm thấy không vững. Bệnh nhân không kèm theo buồn nôn hay nôn.

Tiền căn: Đái tháo đường type 2 kiểm soát kém và tăng huyết áp 10 năm. Các thuốc bệnh nhân đang sử dụng gồm lisinopril và liệu pháp insulin basal-bolus.

Khám lâm sàng: Nhiệt độ 37°C, huyết áp 140/96 mmHg, mạch 80 lần/phút, và nhịp thở 16 lần/phút. BMI 34 kg/m². Vết thương nhiễm trùng bàn chân trái đang lành, không còn chảy dịch hay đỏ da xung quanh. Khám thần kinh: sức cơ tứ chi 5/5, phản xạ xương bánh chè/gân gót 2+ ở 2 bên. Thính lực giảm ở tai phải khi thực hiện nghiệm pháp nói thầm (whisper test). Di chuyển đầu nhanh ra xa khỏi một mục tiêu cố định khiến mắt di chuyển lệch khỏi mục tiêu, theo sau đó là một động tác giật mắt liếc ngang (horizontal saccade) trở lại mục tiêu.

Đâu là nguyên nhân nghĩ nhiều nhất gây ra các triệu chứng hiện tại của bệnh nhân này?

ĐÁP ÁN: D. Ngộ độc thuốc (Drug toxicity)

Bệnh nhân này, người gần đây điều trị với gentamicin, hiện tại xuất hiện tình trạng giảm thính lực mới khởi phát, mất thăng bằng, và cảm giác các vật thể đang di chuyển (oscillopsia - ảo thị động). Những biểu hiện lâm sàng trên của bệnh nhân phù hợp nhất với chẩn đoán độc tính trên tai do aminoglycoside (aminoglycoside ototoxicity). Nguy cơ độc tính trên tai do aminoglycoside tăng khi có suy thận, liều cao hoặc thời gian điều trị kéo dài, tuổi cao, mất nước, nồng độ gentamicin cao hoặc sử dụng đồng thời thuốc độc tai/độc thận.

Độc tính trên tai do aminoglycoside có thể gây tổn thương các tế bào tóc ở ốc tai (gây giảm thính lực) và/hoặc hệ tiền đình (gây mất thăng bằng). Do đó, bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng đa dạng, bao gồm những điều sau:

Giảm thính lực 2 bên nhưng không nhất thiết phải đối xứng (được chứng minh bằng nghiệm pháp nói thầm trên bệnh nhân này: giảm thính lực tai phải > tai trái). Bệnh nhân có nghiệm pháp nói thầm dương tính → cần được làm thính lực đồ (formal audiogram) để xác nhận mức độ, loại và tính đối xứng của giảm thính lực. Ngoài ra, cần khám tai-mũi-họng kỹ lưỡng.

Mất thăng bằng và ảo thị động (oscillopsia) do cả 2 bên hệ tiền đình đều bị ảnh hưởng (thay vì chóng mặt thực sự [true vertigo], vốn thường xảy ra khi chỉ có 1 bên bị ảnh hưởng).

Nghiệm pháp đẩy đầu dương tính (positive head thrust test) (nghĩa là không duy trì được cố định nhìn khi đầu được xoay nhanh thụ động). Nghiệm pháp này đánh giá phản xạ tiền đình - mắt, phản xạ này dương tính gợi ý suy giảm phản xạ tiền đình–mắt ngoại biên, nhưng không đủ để loại trừ tổn thương trung ương, đặc biệt nhồi máu tuần hoàn sau vùng AICA.

Xử trí những bệnh nhân bị ngộ độc aminoglycoside: cần đánh giá khẩn cấp để ngừng hoặc điều chỉnh gentamicin và lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp; đồng thời kiểm tra chức năng thận, nồng độ thuốc nếu khả dụng, thính lực đồ và chức năng tiền đình.

PHÂN TÍCH CÁC LỰA CHỌN CÒN LẠI:

(Lựa chọn A) Ngược lại với bệnh nhân này, những bệnh nhân bị chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV) có các cơn chóng mặt ngắn (<1 phút), xuất hiện thành đợt được kích thích bởi các cử động đầu cụ thể (ví dụ: xoay người trên giường, nhìn lên). Ngoài ra, BPPV không đi kèm với giảm thính lực. BPPV ống bán khuyên sau được chẩn đoán bằng nghiệm pháp Dix-Hallpike (xuất hiện chóng mặt và rung giật nhãn cầu khi nhanh chóng nằm ngửa về tư thế nằm với đầu xoay 45 độ) thay vì nghiệm pháp đẩy đầu. Nghiệm pháp supine roll được sử dụng khi nghi ngờ BPPV ống ngang.

(Lựa chọn B và E) Bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ của đột quỵ tiểu não và thiểu năng hệ sống-nền, là những nguyên nhân có thể gây mất thăng bằng dáng đi. Nhưng các tình trạng này gây ra chóng mặt trung ương & do đó sẽ bảo tồn phản xạ đẩy đầu (nghiệm pháp đẩy đầu (-)) và thường không gây giảm thính lực. Tuy nhiên, nhồi máu tuần hoàn sau, đặc biệt vùng AICA, có thể gây hội chứng thính - tiền đình cấp. Vì vậy, giảm thính lực mới xuất hiện ở bệnh nhân có nguy cơ mạch máu là dấu hiệu cần thận trọng; không được loại trừ đột quỵ chỉ dựa vào nghiệm pháp xung đầu (+).

(Lựa chọn C) Đái tháo đường kiểm soát kém có thể gây rối loạn chức năng thần kinh tự chủ (ví dụ: có thể gây choáng váng hoặc tiền ngất) do hạ huyết áp tư thế. Tuy nhiên, nó không gây ra nghiệm pháp đẩy đầu dương tính, ảo thị động, hoặc giảm thính lực, khiến chẩn đoán này ít có khả năng xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Bhattacharyya, N., Gubbels, S. P., Schwartz, S. R., Edlow, J. A., El-Kashlan, H., Fife, T., Holmberg, J. M., Mahoney, K., Hollingsworth, D. B., Roberts, R., Seidman, M. D., Steiner, R. W. P., Do, B. T., Voelker, C. C. J., Waguespack, R. W., & Corrigan, M. D. (2017). Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo (update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 156(3_suppl), S1–S47. https://doi.org/10.1177/0194599816689667

Black, F. O., Pesznecker, S., & Stallings, V. (2006). Gentamicin ototoxicity: Clinical features and the effect on the human vestibulo-ocular reflex. Acta Oto-Laryngologica, 126(10), 1057–1061. https://doi.org/10.1080/00016480600606673

Cardinal Health 107, LLC. (2026, May 15). Gentamicin sulfate injection, solution [Drug label]. DailyMed, U.S. National Library of Medicine. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=5113bfad-42ca-4bb8-9343-0b08c6cd03f0

Edlow, J. A., Carpenter, C., Akhter, M., Khoujah, D., Marcolini, E., Meurer, W. J., Morrill, D., Naples, J. G., Ohle, R., Omron, R., Sharif, S., Siket, M., Upadhye, S., e Silva, L. O. J., Sundberg, E., Tartt, K., Vanni, S., Newman-Toker, D. E., & Bellolio, F. (2023). Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Academic Emergency Medicine, 30(5), 442–486. https://doi.org/10.1111/acem.14728

Lee, H., & Cho, Y.-W. (2003). Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 74(12), 1644–1648. https://doi.org/10.1136/jnnp.74.12.1644

Lopez-Escamez, J. A., Carey, J., Chung, W.-H., Goebel, J. A., Magnusson, M., Mandalà, M., Newman-Toker, D. E., Strupp, M., Suzuki, M., Trabalzini, F., & Bisdorff, A. (2015). Diagnostic criteria for Menière’s disease. Journal of Vestibular Research, 25(1), 1–7. https://doi.org/10.3233/VES-150549

National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Hearing loss in adults (Quality standard QS185). https://www.nice.org.uk/guidance/qs185

Newman-Toker, D. E., Kattah, J. C., Alvernia, J. E., & Wang, D. Z. (2008). Normal head impulse test differentiates acute cerebellar strokes from vestibular neuritis. Neurology, 70(24, Pt. 2), 2378–2385. https://doi.org/10.1212/01.wnl.0000314685.01433.0d