UNG THƯ TRỰC TRÀNG

ĐẠI CƯƠNG

📌Ung thư trực tràng là một trong những nguyên nhân gây ung thư phổ biến nhất hiện nay.

🚨Theo GLOBOCAN 2022, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc trên thế giới hiện nay. Đây cũng là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng thứ 2 thế giới, chỉ sau ung thư phổi.

NGUYÊN NHÂN

1. Yếu tố dinh dưỡng

Ăn nhiều thịt, mỡ động vật

Ít chất xơ, thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi.

Thực phẩm có chứa benzopyrene, nitrosamine...

2. Các tổn thương tiền ung thư

Viêm đại trực tràng chảy máu

Bệnh Crohn

Polyp đại trực tràng

3. Yếu tố di truyền:

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không polyp (hội chứng Lynch)

Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình (FAP)

Hội chứng Peutz-Jeghers

Hội chứng Gardner

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

📌Triệu chứng ban đầu điển hình là:

Tiêu máu (60%): chảy máu đỏ tươi rỉ rả, máu bầm lẫn phân hoặc máu ra trước phân.

Thay đổi thói quen đi cầu hằng ngày (43%):xuất huyết khi u phát triển lớn, ít khi chảy máu ồ ạt lượng nhiều.

Cảm giác buốt mót vùng hậu môn:cảm giác đau tức ở hậu môn.

Đi cầu nhiều lần trong ngày, phân nhỏ dẹt, cảm giác đi không hết phân

Đau bụng có thể gặp 20%, kiểu đau bụng tưng cơn.

📌Triệu chứng toàn thân

• Giai đoạn sớm: gầy, mệt mỏi, chán ăn, sốt kéo dài, thiếu máu mãn tính.

• Giai đoạn muộn: suy kiệt, di căn gan, di căn phổi…

📌Thăm khám lâm sàng (DRE): thăm trực tràng bằng ngón tay rất quan trọng trong việc quyết định giai đoạn lâm sàng và kế hoạch điều trị.DRE giúp chúng ta đánh giá: kích thước bướu, độ di động, mối liên quan với cơ thắt, và khoảng cách từ rìa hậu môn. Khi sang thương còn di động khu trú ở niêm mạc, dưới niêm và cơ. Khi sang thương di động kém thì có thể xâm lấn các cơ quan lân cận như âm đạo và tuyền liệt tuyến, tuy nhiên thì độ chính xác của DRE được xem như không đáng tin cậy và liên quan trực tiếp đến kinh nghiệm của người tiến hành thăm khám.

CẬN LÂM SÀNG

🚨Nội soi trực tràng ống mềm và sinh thiết: Là xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán.

🚨Chụp X-quang đại tràng: Khảo sát toàn bộ đại tràng. Có thể thấy hình khuyết, teo hẹp, cắt cụt.

🚨Siêu âm qua nội soi trực tràng: Đánh giá sự xâm lấn của u ở thành trực tràng và hạch di căn quanh trực tràng.

🚨Siêu âm bụng: Đánh giá di căn ổ bụng, dịch báng, hạch, gan di căn, chèn ép niệu quản.

🚨Chụp cắt lớp điện toán vùng chậu: Đánh giá xâm lấn của u ở thành trực tràng và mô chung quanh ở vùng chậu, hạch di căn, phát hiện tổn thương phối hợp.

🚨Chụp cộng hưởng từ: có vai trò tốt nhất đánh giá trước mổ và theo dõi tái phát.

🚨PET-CT: đánh giá tái phát vùng chậu sau mổ, di căn ngoài vùng chậu, di căn xa.

🚨Mô bệnh học: đánh giá giai đoạn và định hướng điều trị

🚨Đo nồng độ CEA trong máu: Có vai trò nhất định trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi tái phát và di căn UT trực tràng.

CHẨN ĐOÁN

📌Dựa vào:

Lâm sàng

Tổn thương phát hiện qua nội soi

Hình ảnh học: siêu âm, CT, MRI, SPECT, PET/CT để đánh giá giai đoạn

Mô bệnh: yếu tố quyết định chẩn đoán ung thư.

📌Phân loại TNM:

Tis = ung thư mô tại chỗ; T1 = dưới niêm mạc; T2 = cơ niêm; T3 = thâm nhập vào tất cả các lớp (đối với ung thư trực tràng, bao gồm cả mô quanh trực tràng); T4 = các cơ quan lân cận hoặc phúc mạc.

N0 = không có; N1= 1–3 hạch vùng hoặc bất kỳ số lượng khối u nào tồn tại mà không liên quan đến hạch; N2 = ≥ 4 hạch vùng.

M0 = không di căn; M1 = có di căn.

ĐIỀU TRỊ

📌Điều trị ung thư trực tràng: điều trị đa mô thức gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, các phương pháp khác: liệu pháp miễn dịch, điều trị giảm nhẹ. Trong đó phẫu thuật là phương pháp chủ yếu.

1. Điều trị phẫu thuật

Nguyên tắc: cắt bỏ rộng rãi khối u trực tràng + hạch vùng + cơ quan xâm lấn (nếu được) bảo đảm lấy hết tế bào UT.

Chỉ định phẫu thuật triệt để, tạm bợ, mở rộng, làm sạch tùy vào: giai đoạn, độ xâm lấn, mức độ di căn, thể trạng bệnh nhân.

Phẫu thuật triệt để hoặc triệt căn

Cắt rộng rãi u theo nguyên tắc UT: cắt đoạn ruột mang khối u đảm bảo bờ an toàn của 2 đầu ruột cắt, nạo hết hạch mạc treo vùng và cắt tận gốc mạch máu nuôi dưỡng.

Chỉ định :

Bệnh nhân có thể trạng còn tốt.

Giai đoạn chưa di căn xa.

UT khu trú ở thành ruột chưa xâm lấn tạng chung quanh hay xâm lấn nhưng còn khả năng cắt được.

Phương pháp giữ lại cơ thắt hậu môn:

Cắt đoạn đại trực tràng + nối đại trực tràng bằng tay hoặc bằng máy khâu nối.

Cắt đại trực tràng + nối đại tràng ống hậu môn theo phương pháp kéo tuột (Pull-through).

Phẫu thuật Hartmann.

Phương pháp cắt bỏ cơ thắt hậu môn: Phẫu thuật Miles

Phẫu thuật mở rộng: Cắt bỏ rộng rãi triệt để, kết hợp cắt cơ quan bị xâm lấn và cắt bỏ một phần hay toàn bộ cơ quan di căn.

Phẫu thuật làm sạch: Mục đích tránh biến chứng: nhiễm trùng, tắc ruột, vỡ u hay di căn không thể lấy được hết.

Phẫu thuật tạm bợ

Làm hậu môn nhân tạo trên dòng.

Chỉ định: UT giai đoạn trễ, không phẫu thuật triệt để được, thể trạng BN quá kém.

Các phương pháp phẫu thuật UT trực tràng qua nội soi ổ bụng

Phẫu thuật Miles.

Phẫu thuật Hartmann.

Cắt trước.

Cắt trước thấp, nối đại tràng chậu hông - trực tràng bằng máy nối hoặc nối đại tràng - ống hậu môn.

2. Điều trị hỗ trợ

Xạ trị

Xạ trị làm giảm tái phát tại chỗ, tăng thời gian sống còn và tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn.

Chỉ định: GĐ T4N0, T4N1, đã cắt u hoàn toàn nhưng nguy cơ tái phát tại chỗ cao.

Hóa trị: Phác đồ hóa trị chuẩn dựa trên nền tảng là 5 Fluorouracil. Các hóa chất khác phối hợp: Folinic acid, Irinotecan, Oxaliplatin.

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

📌Khám lâm sàng 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo.

Xét nghiệm CEA 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3-5 năm.

CT ngực/bụng/tiểu khung 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6-12 tháng/lần đến 5 năm.

Chụp PET/CT: khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn với CEA tăng mà các kỹ thuật chẩn

đoán hình ảnh không phát hiện tổn thương.

Nội soi đại trực tràng trong năm đầu nếu chưa được thực hiện ở lần thăm khám ban đầu để chẩn đoán (VD do có tắc ruột), sau đó 3- 5 năm/lần cho đến năm 75 tuổi.

Nội soi đại trực tràng sau 1 năm:

+ Nếu u tuyến tiến triển, lặp lại sau 1 năm

+ Nếu u tuyến không tiến triển, lặp lại sau 3 năm, sau đó 5 năm/lần.

TIÊN LƯỢNG

📌Tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là từ 40-60%. So với các ung thư đường tiêu hóa, ung thư đại

tràng có tiên lượng tốt hơn và được coi là bệnh ưu tiên chữa khỏi.

📌Tiên lượng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh: tỷ lệ sống 5 năm - giai đoạn I >90%, giai đoạn

II > 60%, giai đoạn III > 30% và giai đoạn IV < 5%.

---

Nguồn tham khảo:

[1] H. Sung, J. Ferlay, R. L. Siegel, et al., "Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries," CA: A Cancer Journal for Clinicians, vol. 71, no. 3, pp. 209–249, May 2021, doi: 10.3322/caac.21660.

[2] M. B. Amin, S. Edge, F. Greene, et al., AJCC Cancer Staging Manual, 8th ed. New York, NY, USA: Springer, 2017.

[3] National Comprehensive Cancer Network (NCCN), NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Rectal Cancer, version 2.2024. Plymouth Meeting, PA, USA: NCCN, 2024. [Online]. Available: https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=1&id=1461

[4] A. Glynne-Jones, L. Wyrwicz, E. Tiret, et al., "Rectal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up," Annals of Oncology, vol. 28, suppl. 4, pp. iv22–iv40, 2017, doi: 10.1093/annonc/mdx224.

[5] Bộ Y tế Việt Nam, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung thư, Hà Nội.

#ungthu #ungthutructrang #tructrang